发布时间：2023-01-05 10:22:10
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因达比加群具有特异性拮抗剂，其药物抗凝活性能够在需紧急手术的时刻得到及时逆转。
近年来导管射频消融术（RFCA）迅速发展，已成为房颤治疗的优先选择[1]。据统计，房颤RFCA的应用比例逐年增加，2018年、2019年和2020年房颤RFCA占总RFCA手术的比例分别为31.9％、33.0％和32.2％。目前中国应用RFCA的医院已超600家，自2010年起RFCA手术量年增长率达13.2％～17.5％[2]。
基于此，RFCA围手术期抗凝治疗已成临床倍受关注的话题。2022年7月31日，“全程抗凝，泰享心生：房颤抗凝大咖三人行”访谈会议特别邀请到了复旦大学附属中山医院朱文青教授、上海市第六人民医院李京波教授、复旦大学附属华山医院罗心平教授沪上聚首，共同探讨房颤患者RFCA围手术期的抗凝策略。
RFCA成房颤福音，
围手术期抗凝治疗必不可少
“当前，RFCA无疑已经成为痛骨灵丹药哪里有卖 了国内外认可的房颤首选治疗方式。”朱文青教授如此强调。对于中国房颤患病人数高达487万的现状[2]，李京波教授也认为RFCA当属最重要的心律控制策略之一：“房颤RFCA在我国已经发展了二十多年，无论是消融的技术培训方式还是硬软件的成熟度都有所进步，治疗成功率也在逐渐提升，这对房颤患者来说是一个福音。”
而与此同时，心房RFCA也会导致患者出现血栓前状态。李京波教授强调RFCA虽可使房颤患者的症状得到缓解，让术后患者的心悸、心慌症状大幅减少，但研究表明房颤RFCA围手术期患者出现血栓栓塞及出血的风险明显升高[3]。李京波教授谈道：“血栓是导致卒中发生的主要原因，因此房颤患者RFCA围手术期的抗凝治疗非常重要。”
罗心平教授分别从术前、术中、术后三个方面分析了房颤患者RFCA围手术期血栓栓塞发生的原因，并指出期间予以患者充分的抗凝治疗是手术安全的有力保障。在抗凝方案上，罗心平教授尤其强调方案的抗凝效果及用药安全性：“抗凝治疗最重要的原则是既要保证患者在术前、术中、术后不发生血栓栓塞，也要降低患者出现胃出血、脑出血等不良反应的风险。”
对此，朱文青教授强调道：“房颤患者在RFCA围手术期应如何选择抗凝药物是非常重要的一个问题。”
大咖话抗凝：
疗效、安全、依从性缺一不可
那么，应该如何开展房颤患者RFCA围手术期的抗凝治疗呢？
以往，临床上普遍应用华法林对经RFCA的房颤患者进行抗凝治疗，该方案让患者获得了较好的抗凝效果，有效降低了房颤患者RFCA围手术期发生血栓栓塞事件的几率，但其临床应用也存在一些不足。朱文青教授分析道：“华法林的局限性导致其临床应用受到了不少影响。比如，华法林的治疗窗较窄，最佳国际标准化比值（INR）范围为2.1~2.5，若控制不佳就会增加患者卒中和出血的风险。”
所幸的是，近年痛骨灵丹乌蛇枸杞丸网上买不到来新型口服抗凝药物（NOACs）在房颤患者RFCA围手术期抗凝治疗方面提供了许多证据，为临床带来了信心。例如，采用盲法判定终点评估的随机、开放标签、多中心、对照试验RE-CIRCUITTM研究结果显示，达比加群在消融期间和消融后8周内的大出血事件发生率低于华法林（1.6%对6.9%，P
在抗凝药物的选择上，除了要重视“有效抗凝”、“安全抗凝”，罗心平教授还非常强调应关注患者对于抗凝药物的服药依从性：“患者是否能够坚持服用抗凝药物非常重要，如果抗凝治疗过程中患者把药停了，很容易发生血栓栓塞事件。”
实践出真知，
达比加群抗凝更安全
目前，临床的主流目光已经聚焦到了NOACs上。通过分享及讨论临床上多则真实抗凝治疗案例，众专家对达比加群（150 mg，bid）方案作出了推荐。
在李京波教授带来的案例中，患者是一名75岁房颤女性，经胸超声心动图诊断存在血栓栓塞，临床给予华法林抗凝治疗2-3个月，而随访发现血栓情况并未好转。由此将抗凝方案转换为达比加群（110 mg，bid），两个月后随访血栓仍未见好转，经检查发现患者肌酐清除率＞50 ml/min，于是将方案升级为达比加群（150 mg，bid），3个月后随访李京波教授发现患者血栓溶解，并顺利地为其进行了RFCA。
对于该案例，李京波教授总结道：“部分患者血栓形成后，可能使用华法林或小剂量的达比加群也不能溶解，这时若患者的肌酐清除率大于50 ml/min，则可以使用达比加群（150 mg，bid）溶解血栓。”
罗心平教授也带来了两则相关精彩案例，其中一名患者是日常服用达比加群抗凝治疗的中年男性房颤患者，在一次车祸中脑部出现了较为严重的颅内血肿，需通过紧急开颅手术进行清除。考虑患者术中可能会出现危及生命或无法控制的出血，于是术前应用依达赛珠单抗以逆转达比加群的抗凝效应，最后痛骨灵丹丸对类风湿有啥手术成功清除了患者的颅内血肿，患者的生命得以挽救。
对于该则案例，朱文青教授总结道：“目前国内所有的NOACs中，只有达比加群有其特异性逆转剂，可以保证房颤患者抗凝治疗时如果遇到需要紧急手术的时刻，其药物抗凝活性也能得到及时的逆转，进而让手术顺利进行。”
在罗心平教授带来的另一则房颤患者心包置管引流术案例中，由于患者日常服用的NOACs没有其特异性逆转剂，术中药物抗凝活性未能及时逆转，因此医生只能通过输宣血、心包修复等一系列手术操作抢救该患者的生命。对于该案例，罗心平教授感叹道：“如果这名患者平时服用的抗凝药物是达比加群，在术中抢救他的生命就会容易很多。”
总结
虽然RFCA已成房颤治疗的优先选择，但研究表明房颤患者RFCA围手术期出现血栓栓塞及出血的风险明显升高。常规抗凝药物华法林的治疗窗较窄，可能因控制效果不佳增加患者卒中和出血的风险。目前，临床的主流目光已经聚焦到NOACs上。多项研究及真实临床案例证实，使用达比加群抗凝治疗可降低卒中、全身性栓塞等不良事件的发生风险，并且因其具有特异性逆转剂，药物抗凝活性能够在需紧急手术的时刻得到及时逆转，为患者再度上了一道“保险”。
RFCA：导管射频消融术；INR：国际标准化比值；NOACs：新型口服抗凝药物。
参考文献
[1]Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin A, Williams CJ, Sledge I. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency 痛骨灵丹效果真的假的ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ 痛骨灵丹是药还是保健品 Arrhythm Electrophysiol. 2009 Aug;2(4):349-61.
[2]中国心血管健康与疾病报告2021概要[J].中国循环杂志,2022,37(06):553-578.
[3]周京敏,刘少稳,聂振宁,林佳雄,吴鸿宜,周俊,蔡乃绳,葛均波.持续性与阵发性心房颤动导管射频消融肺静脉电隔离的抗凝治疗[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2007(02):116-118.
[4]Calkins H, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 27;376(17):1627-1636.