发布时间：2022-09-26 13:26:35
“合享沙龙”——专家教你应对糖尿病合并血脂异常！
新的一期“合享沙龙”来到了武汉，本次沙龙由来自华中科技大学附属协和医院的陈璐璐教授主持，同样来自华中科技大学附属协和医院的曾天舒教授与来自湖北省第三人民医院的胡菊萍主任分别就VERIFY研究结果与《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017修订版）》（以下简称共识）进行分享与解读，与会的诸位专家也参与了讨论。
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起始降糖治疗不应局限于二甲双胍单药
目前中国2型糖尿病（T2DM）患者血糖、血压、血脂达标情况均不理想[1]，曾天舒教授首先为我们介绍到目前我国糖尿病治疗的现状，我国超过50%新诊断T2DM患者接受口服单药治疗，事实上单药治疗无法满足T2DM的复杂病理机制[2-3]。ADOPT研究也证实了这一点:单药治疗无法实现长久良好的血糖控制，单药治疗HbA1c快速下降后，随时间推移而呈上升趋势[4]。
既然早期单药治疗有所局限，那么是否有更优的选择？VERIFY研究提示早期联合治疗有助于血糖尽早达标并保持稳定[5]，基于该研究最新2020ADA指南也明确推荐早期联合以延长起始治疗失败的时间[6]。
VERIFY研究是一项全球多中心、多种族的大型随机对照研究，旨在评价早期二甲双胍联合维格列汀（二维联合）对比二甲双胍单药起始阶梯治疗对于新诊断的T2DM患者血糖控制的长期影响[7-12]。曾天舒教授认为VERIFY研究纳入人群广泛和多样，2001例研究对象兼具全面性及特异性，其中亚洲人群占18.6%，所以所得出的结论能为我国的临床医生提供一种新的治疗思路[13]。
主要终点显示：早期二维联合治疗能显著改善血糖控制，减少初始方案失败风险达49%，采用早期二维联合策略，患者将获得额外2年的血糖控制时间，将有一半以上的患者，获得持续5年的长期有效血糖控制（图1）[14]。
图1：单药治疗与早期二维联合患者5年时HbA1c达标比例
早期联合方案除了在疗效方面有着显著优势，在临床安全结局也有着不俗的表现。在整个研究过程中，两组均显示出良好的耐受性和安全性，两组特别关注的不良事件（如恶性肿瘤、胰腺炎及相关事件等）发生率均很低，两组肝酶指标及肌酸磷酸激酶上升情况相似，两组5年内体重相对于基线都有轻微的下降组间无差异[15]。
在两组安全性和耐受性相当的情况下，早期联合方案的血糖控制率均高于二甲双胍单药阶梯治疗组，且首次发生大血管事件风险的患者数量减少（图2）[16]。
图2：不同治疗策略下发生首例裁定的心血管事件发生时间
值得一提的是，与西方人群不同，我国T2DM患者以β细胞功能受损为主[17-18]，而维格列汀联合二甲双胍机制互补，改善胰岛素抵抗同时恢复胰岛功能[19]，所以更为适合我国的T2DM患者。同时最新真实世界研究数据汇总分析显示：二维联合在中国与高加索T2DM患者中治疗成功率相当，二维联合治疗12个月后，中国与高加索T2DM患者HbA1c自基线下降幅度相当，在中国与高加索T2DM患者中的耐受性和安全性均良好[20]。可见真实临床实践中，不论在中国T2DM患者中，还是痛骨灵丹药在高加索T2DM患者中，二甲双胍联合维格列汀都是一种有效安全的治疗方案。
曾天舒教授指出，联合用药可能会使患者面临用药复杂的问题，从而使得部分患者不能坚持服药，导致血糖控制不佳，单片复方制剂或成为他们的优选方案。与自由联合相比，维格列汀二甲双胍固定复方制剂治疗依从性高达98.9%[21]，而提高患者依从性，能减少患者并发症及住院费，带来长期获益。
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除了降糖，糖尿病患者还应注意调脂！
在T2DM患者管理中，除血糖控制外，防治并发症也是重中之重，而血脂异常可进一步增加大血管和微血管并发症的风险更应该多加关注[22]。CCMR-3B研究表明中国人群血脂控制现状不容乐观，《共识》中也提到中国T2DM患者合并血脂异常的比例高、治疗率、达标率低，均提示临床上应加强对T2DM患者的血脂管理[23-24]。在此基础之上胡菊萍主任为我们介绍到了T2DM患者的血脂管理的防治建议。
在确诊T2DM的同时均应检测患者的空腹血脂谱，对于血脂谱异常患者监测时机和频率尤为重要，起始生活方式干预和药物治疗，以及药物剂量调整期间每1-3个月监测1次血脂谱，此后则建议每3-12个月监测1次血脂谱。全面评估动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险度是T2DM患者进行血脂管理的前提。T2DM患者的血脂管理均应以生活方式干预为基础，并贯穿T2DM治疗的全过程[25]。
那么对T2DM患者调脂药物该如何选择呢？胡菊萍主任为我们介绍了她的看法。目前常用的调脂药物包括：他汀类药物、贝特类药物、胆固醇吸收抑制剂、烟酸类等，而不同调脂药物对于血脂谱的影响也全然不同（图3）。
图3：不同调脂药物对于血脂谱的影响
他汀类药物是常用的降脂药物，但是长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险[26]，在应用时应加强临床监测，警惕不良反应的发生。同时，中等剂量他汀相比较高等剂量他汀增加新发糖尿病的风险更低[27]，所以基于疗效、耐受八仙饭店痛骨灵丹怎么样购买性、治疗费用，2017《共识》推荐对于绝大多数T2DM患者,中等强度他汀（可使低密度脂蛋白胆固醇水平降低30%-50%）是可选的降胆固醇治疗药物。而中等强度他汀类药物中，氟伐他汀更少发生药物间相互作用，肌肉症状发生率最低。Meta分析显示：在常用的6种他汀中氟伐他汀新发糖尿病风险最低[28-29]。
一项全国性、横断面研究，中国近80%成人的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平＜130mg/dl；HPS2-THRIVE研究：3/4中国高危患者使用中等强度他汀即可使LDL-C达标。可见中等强度他汀适合大部分中国T2DM合并血脂异常患者降脂治疗，能使之达到降脂目标[30-31]。
《共识》中推荐经过中等强度的他汀类药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）仍不达标者，特别是三酰甘油（TG）≥2.3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物，可进一步改善血脂谱、显著提高血脂达标率，使心血管事件减少31%，且耐受性良好。依折麦布和PCSK9抑制剂也可作为他汀不耐受或单药治疗LDL-C不能达标的联合用药[32]。
最后胡菊萍主任特别强调使用调脂药过程，尤其联合用药者应密切监测安全性，特别在高龄、低体重、多系统疾病、同时使用多种药物、围手术期等患者更应加强监测。血脂达标后，仍需长期维持治疗。
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讨论部分
两位教授的精彩分享引发了在场的其他专家热烈讨论。早期联合用药控制血糖的治疗理念获得了现场专家的普遍认同和肯定。有专家提出在临床中药物的依从性对治疗疗效影响很大，单片复方制剂在依从性方面的优势不容置疑，值得选择。
有专家认为教育患者采取健康的生活方式，如减肥、戒烟、控制酒精、限制食盐、坚持有氧运动及注重心理健康等治疗性生活方式改变对T2DM患者血脂异常的治疗和预防都能起到一个重要的作用。有专家提到，血脂异常的个体化处理原则也十分重要，确定T2DM患者调脂治疗的具体目标值，选用合适的调脂药物、剂量及疗程，能痛骨灵丹官网正品保障显著改善T2DM伴血脂代谢异常患者临床预后。
本次沙龙的主持人陈璐璐教授也提到：在VERIFY研究结果发表之前，就有了一些关于强化治疗的研究：VADT发现强化降糖并未降低血管相关并发症，ACCORD研究反而发现强化干预会使全因死亡风险增加，在这样的背景之下，VERIFY研究纳入新诊断的糖尿病病人，最终发现早期强化降糖不仅在疗效方面有着显著优势，还有着心血管获益，这明确的提示了临床医师们积极干预的时间节点应在于病情的早期。
总结
陈璐璐教授：早期联合能带来长期获益，二维早期联合优势明确，新型维格列汀二甲双胍固定复方制剂疗效确切、依从性高。对于T2DM合并血脂异常患者，应以生活方式干预为基础，推荐选择中等强度他汀类药物，血脂达标后，仍需长期维持治疗。
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内容转自医学界内分泌频道,