发布时间：2022-11-03 10:23:01
10月20日是世界骨质疏松日，今年的中国主题是“巩固一生，赢战骨折”。骨质疏松是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。影响骨质疏松的因素众多，主要与老年和绝经有关，除此之外还可能由多种疾病引起，其中，慢性肾脏病(CKD)导致的肾性骨营养不良极为常见，严重影响患者生存质量。因此，对CKD患者骨质疏松的管理就变得尤为重要，我们也特邀北京大学人民医院左力教授围绕这一话题进行深入探讨。
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CKD患者中的骨质疏松是如何定义的？患病率如何？
2009年KDIGOCKD-MBD指南指出：骨质疏松症的定义对于CKD G1-G3期成年人是适用的，对于G3期以后的CKD患者，骨密度(BMD)低者应该被称为“慢性肾脏病相关性矿物质及骨代谢紊乱(CKD-MBD)伴低BMD”，骨质疏松是CKD的并发症之一1。
CKD流行病学调查显示，我国成年人CKD患病率为10.8%2。据此估计，中国18岁以上人群中有1.2亿CKD患者。国内一项回顾性调查采用DXA法测定337例CKD G1-G5期患者骨质疏松的发生率分别为16.5%、34.7%、25%、21.6%、26.8%。国外数据显示，CKD患者骨质疏松发生率高达47.1%3。
图1 不同CKD分期患者中骨质疏松的患病率
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CKD患者发生骨质疏松后有哪些危害？
2.1骨折风险增加
骨质疏松会导致患者出现骨骼或关节疼痛，骨折风险增加，病残率和死亡率增加。在CKD患者中，脆性骨折是最具破坏性的后果之一。早期发现、积极防治CKD患者的骨质疏松，及时预测骨折风险并采取规范的防治措施非常重要。
表1 CKD患者中骨质疏松导常吃痛骨灵丹致的骨折风险4
2.2心血管事件风险增加
除骨折风险外，骨质疏松也可能影响心血管健康，韩国一项对超过1.2万亚洲女性进行分析的结果显示，诊断为骨质疏松患者的心血管疾病风险增加79%5。在CKD-MBD患者中，钙磷等矿物质紊乱会导致血管、心脏瓣膜或其他软组织钙化，进而增加心血管风险。韩国最新发表的一项前瞻性队列研究对1957例透析前CKD 1-5期患者进行了分析，发现较低的骨密度会增加MACE风险和冠状动脉钙化(CAC)进展6。
表2 CKD患者中骨质疏松导致的心血管风险5-6
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钙磷代谢紊乱是CKD患者骨质疏松的重要危险因素
影响CKD患者骨质疏松的因素众多，包括传统风险因素(如老年、生活方式和饮食、性腺机能减退等)、疾病和药物以及尿毒症相关风险因素（如钙磷代谢紊乱）等，进而导致骨质脆弱。钙磷代谢紊乱使甲状旁腺激素(PTH)持续升高，进而导致骨吸收过度，骨密度降低，造成骨皮质变薄、孔隙增多，最终确诊为骨质疏松7。高磷血症也是CKD-MBD发生的始动因素，促进MBD其他成分的发生发展，并影响CKD患者预后。随着CKD患者肾脏滤过功能下降，会导致血磷升高，血钙降低，活性维生素D降低，甲状旁腺素(PTH)大量分泌。高PTH通过增加成骨细胞和间质细胞RANKL合成，促进破骨细胞活化，增加骨吸收，骨密度减少，从而导致骨质疏松的发生8。因此，早期关注血钙、血磷和PTH，可预防CKD-MBD，延缓继发性疾病的发生和发展。
图2 CKD中骨质疏松相关传统和非传统风险因素
（图片改编自J?rgensen HS, et al. Calcif Tissue Int. 2021 Apr;108(4):496-511.）
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CKD骨质疏松的治疗应以全面管理CKD-MBD风险因素为痛骨灵丹销售电话基础
了解CKD-MBD的影响因素后，就可以针对CKD-MBD的影响因素提前进行干预，从而可预防骨质疏松的发生，这也是CKD患者骨质疏松治疗的切入点。有研究强调，纠正 CKD-MBD 生化异常，如维生素 D 缺乏、高磷血症和甲状旁腺功能亢进，是考虑对CKD相关骨质疏松症进行任何特定治疗之前的第一步1，9。
图3 CKD-MBD的治疗以控制血磷为关键
对于CKD相关骨质疏松症患者的CKD-MBD治疗中需值得注意的是，还应考虑血管钙化及心脏瓣膜钙化情况，避免钙剂的补充导致高钙血症进而增加患者死亡风险。不规范使用活性维生素D及其类似物可过度抑制PTH导致低转化骨病的发生，因此在其使用过程中需严密监测血钙、磷、PTH。若发生高磷血症，应首当积极降磷，建议减少或停用活性维生素D及其类似物10。
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CKD-MBD亟需系统化、规范化管理
图4 国内外指南对CKD-MBD管理的推荐
然而目前我国CKD患者血磷管理并不乐观，有研究显示，我国血液透析/腹膜透析患者的血磷检测率分别为48.67%和65.19%11，透析患者的血磷达标率（41.5%）低于发达国家达标水平（54.2%）12-13。中国的大规模临床研究C-STRIDE研究显示14，71.6%的患有高磷血症的非透析CKD患者未使用磷结合剂治疗。鉴于血磷在CKD进展中的重要作用以及我国CKD患者血磷管理的严峻形势，亟需在早期加强CKD患者的血磷管理，对CKD-MBD患者进行规范化治疗。
?总结
骨质疏松是CKD人群中常见且容易被忽视的一种并发症，可导致骨折和心血管事件风险增加，影响患者生存质量和远期预后，应尽早监测CKD患者中骨质疏松性的骨折风险，适时进行药物干预，改善患者生活质量。
左力教授
北京大学痛骨灵丹多少钱一盒香港产的人民医院肾内科主任
·主任医师/教授，博士生导师
·《中国血液净化》杂志副主编
·中国医院协会血液净化中心管理分会主任委员
·中国医学装备协会血液净化装备技术委员会主任委员
·中关村血液净化诊疗技术创新联盟理事长
·改良了肾小球滤过率评估方法、发明了肾小球滤过率计算尺、启动了北京市血液净化患者信息登记工作
·主持多项北京市或卫计委临床科研题目，主持或参与多项国际合作研究，近10年发表SCI论文50多篇
参考文献
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6.Kim H, et al. Clin Kidney J. 2021 Jul 23;15(1):119-127.
7.J?rgensen HS, et al. Calcif Tissue Int. 2021 Apr;108(4):496-511.
8.李贵森.2019年《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》解读[J].诊断学理论与实践,2020,19(03):229-231.
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11.Zhang L, et al. Kidney Int Suppl (2011). 2020 Dec;10(2):e97-e185.
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